חנגל נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

בעניין: מחיקת התביעה, מחיקת כותרת, רשות להתגונן

1.התובע, יליד 1944 מבוטח על ידי הנתבעת בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי מכבי שירותי בריאות הכוללת בין השאר כיסוי ביטוחי במקרה סיעוד הכולל פיצוי חודשי בסך של 4,000 ₪ (נומינלי) לתקופה מקסימלית של 60 חודשים ושחרור מתשלום פרמיות כל עוד מתקיים במבוטח אחד ממקרי הביטוח המפורטים בפוליסה.

2.אין מחלוקת כי ישנם בפוליסה שני מקרי ביטוח, כאשר די בהתקיימותו של כל אחד מהם בנפרד כדי להקים זכאות לתובע לקבלת תגמולי ביטוח. המקרה הראשון הינו מצב בריאות ותיפקוד ירוד אשר בגינו המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתותף לשלוט על סוגרים, ניידות. המקרה השני, הינו מצב בריאות ותיפקוד ירוד עקב תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילות הקוגנטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר או צורות דימנטיות שונות.

3.אין מחלוקת כי ביום 20/7/12 לקה התובע בדום לב בעת ששהה בשדה התעופה בברצלונה, עבר החייאה, הובלה לביה"ח בברצלונה שם עבר צינתור כלילי שהדגים מחלת לב. לאחר שנגמל מהנשמה מאלכותית נמצאה אצל התובע פגיעה מוחית אנוקסית על רקע החייאה קרדיאלית ממושכת. ביום 5.8.12 הועבר התובע להמשך טיפול במכון הלב בביה"ח שיבא שם הושתל אצלו קוצב לב.

4.ביום 3/1/13 נבדק התובע על ידי ד"ר חיים כהן אשר קבע כי הוא מצוי במצב סיעודי מזכה בהתאם להוראות הפוליסה בשל מחלת לב איסכמית, פגיעה קוגנטיבית עקב נזק מוחי אנוקסי, דיבור משובש, פרקינסון משני לאנקוסיה מוחית עם פגיעה בניידות והפרעות קשות בתנועות.

5.בעקבות מצב רפואי זה, פנה התובע לנתבעת כדי לממש את זכויותיו לקבלת פיצוי בהתאם לפוליסה. אין מחלוקת כי לאחר תקופת המתנה של חודש בהתאם לפוליסה שילמה הנתבעת לתובע תגמולי סיעוד ושיחררה אותו מתשלום פרמיות לתקופה מיום 19/8/12 ועד 31/7/13.

6.הנתבעת הפסיקה לשלם את התגמולים על בסיס חוות דעתו של המומחה מטעמה ד"ר ישי איליאייב מיום 2/6/13 בה נקבע כי התובע מסוגל לבצע בכוחות עצמו 5 מתוך 6 הפעולות הנזכרות בפוליסה ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולת הניידות. חוות דעתו זו צורפה כנספח ה' לכתב התביעה.

7.כמו-כן צורף לכתב התביעה כנספח ו' מכתב של חברת הביטוח הראל המודיע לתובע כי תביעת סיעוד שהגיש בגין אותו מקרה ביטוח אושרה לתשלום פיצוי ושיחרור פרמיות גם לתקופה מיום 1/7/13 ועד 31/3/14.

8.בנוסף, צורפה לכתב התביעה חוות דעת של ד"ר אבי רטנר, מומחה לרפואה פיזיקלית ושיקום אשר עובד באותה חברה בה עובד ד"ר איליאייב מיום 14/7/13 , המבוססת על בדיקה של התובע ביום 2/7/13. ד"ר רטנר מצא כי התובע זקוק לעזרה קלה במעבר מישיבה לעמידה ובמעבר משכיבה לישיבה. בנוגע לניידות, נמצא כי התובע התהלך ללא אביזר עזר עם תמיכה של בנו על בסיס צר עם צעדים קטנים. בנוגע להלבשה, נמצא כי התובע זקוק לעזרה קלה בלבוש פלג גוף עליון ועזרה רבה בלבוש פלג גוף תחתון. באשר לרחצה, נמצא כי התובע זקוק לעזרה קלה ברחצה של פלג גוף עליון בישיבה ולעזרה רבה ברחצה של פלג גוף תחתון בישיבה. בונגע לכניסה ויציאה מהאמבטיה, נמצא כי התובע זקוק לעזרה קלה במעבר למקלחון. בנוגע לשתייה ואכילה, נמצא כי התובע עצמאי עם השגחה. בנוגע לשליטה על הסוגרים, נמצא כי התובע שולט במתן שתן ופעילות מעיים ולא משתמש במוצרי ספיגה.

9.ביום 28/10/13 הגיש התובע תביעה בסדר דין מקוצר על סך 18,840 ₪ שהם סכום הפיצוי והפרמיות המגיעים לתובע בגין 4 חודשים נכון ליום הגשת התביעה. כמו-כן נתבקש בית המשפט ליתן פסק דין הצהרתי הקובע כי החל מחודש 7/13 ועד בכלל, נמצא התובע במצב סיעודי מזכה כהגדרתו בפוליסה וזכאי לתגמולי ביטוח סיעוד לעתיד עד תום תקופת הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד בפוליסה או תום תקופת הביטוח, לפי המאוחר וכן לשחרור מתשלומי פרמיות. כמו-כן מתבקש בית המשפט לחייב את הנתבעת לשלם לתובע ריבית וריבית מיוחדת בשיעור המקסימלי בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח.

10.ביום 15/12/13 הגישה הנתבעת את הבקשה שבפניי במסגרתה ביקשה שלושה סעדים חלופיים, אשר ידונו להלן לפי סדרם תוך התייחסות לטענות הצדדים במסגרת התביעה, הבקשה, התגובה מיום 23/12/13 והתשובה לתגובה מיום 23/1/14.

11.הסעד הראשון והעיקרי הינו סילוק התביעה על הסף בשל אי תשלום אגרה מספקת. לחילופין, קציבת מועד להשלמת תשלום האגרה ומחיקת התביעה על הסף אם לא תשולם האגרה במועד. נטען לעניין זה, כי במקרה כגון דא בו מדובר בסעד כספי, אין לאפשר הגשת התביעה לסעד כספי בסך כולל של 229,980 ₪ במסווה של סעד הצהרתי בגין זכאותו של התובע לפיצוי בגין גמלת סיעוד לעתיד. עוד נטען לעניין זה, כי אין לתת סעד הצהרתי כאשר ניתן לתבוע את הסעד האופרטיבי. בנוסף נטען כי הסעד הצהרתי מהווה עתירה לסעד עתידי שטרם בא לעולם ולא ניתן לדעת אם יתרחש בכל הנוגע להימצאותו של התובע בעתיד במצב סיעודי מזכה כהגדרתו בפוליסה . עוד נטען כי מדובר בסעד מיותר ותיאורטי המהווה פתח להתדיינות נוספת בין הצדדים.

12.לא מצאתי במסגרת התגובה מענה משכנע לטענות הנתבעת בעניין זה בכל הנוגע לצורך לשלם אגרה בגין מלוא הסעד שנתבע בכתב התביעה עד תום תקופת הזכאות לפיצוי בהתאם לפוליסה. פסק הדין של בית המשפט העליון בעניין בידרמן המוזכר בתגובה (ע"א 66/91) עוסק בעניין אחר לחלוטין שהוא תביעה של משכיר להצהיר כי תגמולי ביטוח המגיעים לשוכר על פי פוליסה שערך עם המושכר, מגיעים ישירות למשכיר. אין בפסק דין זה כדי לשנות את ההלכה העקרונית עליה מסתמכת הנתבעת לפיה לא יינתן סעד הצהרתי מקום בו ניתן לקבוע סעד כספי אופרטיבי כאמור למשל בע"א 279/82 , פ"ד ל"ט(2) 502.

כמו-כן, יש ממש באיבחון שביצע ב"כ הנתבע בין פסקי הדין וההחלטות של הערכאה הראשונה שהוצגו בתגובה לבין נסיבות המקרה שלפנינו. באף אחד מהמקרים אליהם הפנה ב"כ התובע, לא נקבע למשך כארבע שנים מראש בטרם נשמעו הראיות כי מצבו הסיעודי של התובע בלתי הפיך ובלתי ניתן להטבה במידה המצדיקה לאפשר לו לשלם אגרה בגין 4 חודשי ביטוח ולתבוע פיצוי בגין תקופת ביטוח עתידית של קרוב לארבע שנים.

13.עם זאת, כיוון שהוצגו מקרים בהם חוייבה חברת הביטוח לשלם תגמולים במסגרת פוליסת סיעוד לעתיד, הסעד המתאים אינו מחיקת התביעה על הסף אלא מתן אפשרות לתובע להשלים את הפרשי האגרה כמתחייב מהגשת תביעה לתשלום הסך של 229,980 ₪ במסווה של תביעה לתשלום הסך של 18,480 ₪ בצירוף סעד הצהרתי. את הפרשי האגרה כאמור יהיה על התובע לשלם תוך 45 יום ממועד מתן החלטתי זו , אחרת יימחקו הסעדים ההצהרתיים שבכתב התביעה.

14.במסגרת הבקשה למחיקת כותרת נטען בפשטות כי לא ניתן לתבוע סעד הצהרתי במסגרת תביעה בסדר דין מקוצר. טענה זו מבוססת על לשונה של תקנה 202 לתקנות סדר הדין האזרחי. לא מצאתי מענה מניח את הדעת לטענה זו במסגרת התגובה. אכן היו מקרים בהם נקבע כי תביעה מכוח פוליסת סיעוד מתאימה להתברר בסדר דין מקוצר. עם זאת, באף אחד מאותם מקרים, לא נקבע במפורש כי במסגרת תביעה שכזו ניתן לתבוע סעד הצהרתי שעניינו חיוב חברת הביטוח לתשלום תגמולי ביטוח סיעוד לתקופה ממושכת של כארבע שנים לעתיד.

עוד אציין לעניין זה כי קיימת מחלוקת בפסיקה האם תביעה לתשלום ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה ביטוח מתאימה להתברר בסדר דין מקוצר. במחלוקת זו עמדתי הינה כי תביעה שכזו אינה מתאימה לבירור בסדר דין מקוצר שכן יש צורך מבחינה מדוקדקת של תום ליבה של הנתבעת והשיקולים שעמדו בבסיס החלטתה להפסיק את תשלום הפיצוי לתובע בהתאם לפוליסה. כמו-כן החיוב בריבית עונשית אינו קצוב ושיעורו נתון לשיקול דעתו של בית המשפט.

השוו - תא"ק 54546-05-13 הראל נ' אבלס, החלטה מיום 24/9/13.